別記様式第12号（第14条関係）

水道　　水届出書

断
減
年　　月　　日　
　大隅曽於地区消防組合
　消防長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話	
断・減水予定日時	自　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分
至　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分	
断・減水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名	
（電話　　　　　　　　　）	
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄には、記入しないこと。
　　　４　断・減水区域の略図を添付すること。