別記様式第14号（第15条関係）

貯蔵・取扱い（廃止）届出書

少量危険物
年　　月　　日　
大隅曽於地区消防組合
消防長　　　　　　　　殿

届出者
住　所
氏　名
電　話	
貯蔵又は
取扱いの場所	所在地		
	名称		
類・品名及び
最大数量	類	品　　　　名	最大貯蔵数量	
				
貯蔵又は取扱い
（廃止）方法の概要		
貯蔵又は取扱
場所の位置、構造
及び設備の概要		
消防用設備等又は
特殊消防用設備
等の概要		
貯蔵又は取扱い
開始（廃止）
の予定期日		
その他
必要な事項		
※受付欄	※経過欄	
		
指定可燃物
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄には、記入しないこと。
４　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。