別記様式第19号（第19条関係）
指定洞道等(新規・変更)届出書
年　　月　　日　
　大隅曽於地区消防組合
　消防長　　　　　　　　殿
届出者
住　所
氏　名
電　話	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※受付欄	※経過欄	
	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書及びその他必要な図書を添付すること。