別記様式第２号（第11条関係）
変　　更
指定消防水利　廃　　止　届出書
使用不能
年　　月　　日　
　大隅曽於地区消防組合
　消防長　　　　　　 　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話	
指定消防水利の所在地		
水利種別	消火栓・防火水槽・貯水池・河川・その他（　　　）	
水利の所有者、
管理者又は占有者	住　所		
	氏　名		
変更、廃止又は使用
不能の理由	
	
変更、廃止の年月日
又は使用不能の期間	
	
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　届出者が法人の場合には、法人の住所、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　３　水利種別の欄は、該当する事項を○で囲むこと。
４　変更、廃止等の理由の欄は、具体的に記入すること。
　　　５　※印の欄は、記入しないこと。
　　　６　指定消防水利所在地の略図を添付すること。