別記様式第３号（第11条の２関係）
火災予防上必要な業務に関する計画書
年　　月　　日　
　大隅曽於地区消防組合
消防長　　　　　　　　殿
　
　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　　　　　　　　防火担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称	
	
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項	
	
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。