別記様式第４号（第12条関係）
防火対象物使用開始届出書
年　　月　　日　
大隅曽於地区消防組合
消防長　　　　　  　 殿

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話	
所在地	電話	
名称		主要用途		
建築確認年月日		建築確認番号		
※消防同意年月日		※消防同意番号		
工事着手
　　　　年　　月　　日	工事完了（予定）
　　　　年　　月　　日	使用開始（予定）
　　　　年　　月　　日	
他の法令による許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延面積	㎡	
従業員数等		公開時間又は従業時間		
屋外消火栓、動力消防ポンプ、消防用水の概要	
	
その他必要な事項	
	
※受付欄	※経過欄	
		
　防火対象物棟別概要（第　　号）	棟名称		
	用　途		構　造		
	
種別

階別	床面積
㎡	用 途	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
				消火
設備	警報
設備	避難
設備	消火活動
上必要な
施設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　建築面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
　　　４　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
　　　５　同一敷地内に２以上の棟がある場合は、棟ごとに防火対象物棟別概要書を追加し、必要な事項を記入して添付すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　７　防火対象物の位置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。