別記様式第５号（第13条関係）
　　　　　　炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー　

設置届出書

　　　　　　給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備
　　　　　　一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機
年　　月　　日　
大隅曽於地区消防組合
消防長　　　　　　　　殿

届出者
住　所
氏　名
電　話	
防火
対象物	所在地	電話	
	名称		主要用途		
設置
場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等
又は特殊消防用設備等	
	
	構造		階層				
届出

設備	設備の種類		
	着工（予定）　　　年　　月　　日	竣工（予定）　　　年　　月　　日	
	設備の概要		
	使用する燃料・
熱源・加工液	種　　　　　類	使　　用　　量	
				
	安全装置			
取扱責任者の職・氏名		
工事
施工者	住　所	電話	
	氏　名		
※受付欄	※経過欄	
		
　　　　　　火花を生ずる設備・放電加工機
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　階層欄には、屋外に設置する場合にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　５　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には1時間当たりの入力を記入すること。この際、電気を熱源とする設備にあっては、1キロワットを860キロカロリーに換算すること。
　　　６　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　７　※印の欄は、記入しないこと。
　　　８　当該設備の設計図書を添付すること。