別記様式第８号（第13条関係）
水素ガスを充填する気球の設置届出書
年　　月　　日　
大隅曽於地区消防組合
消防長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　電　話	
設置請負者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　　名		
看視人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　　名	
設置期間	掲　　揚	　自　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置
場所	地名・地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充填又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構　　造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	掲揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列･並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他
必要事項		
支持方法	掲　　揚				
	けい留				
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　設置場所の付近見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。