別記様式第９号（第14条関係）
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書
年　　月　　日　
　大隅曽於地区消防組合
　消防長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話	
発生予定日時	自　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分
至　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
発生場所		
燃焼物品名及び数量		
目的		
現場責任者氏名	
（電話　　　　　　　　　）	
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　４　※印欄は、記入しないこと。
　　　５　発生場所付近の略図を添付すること。