別記様式第10号（第14条関係）
煙火打上げ仕掛け届出書
年　　月　　日　
大隅曽於地区消防組合
消防長　　　　　　　　殿
届出者
住　所
氏　名
電　話	
打上げ
仕掛け	予定日時	自　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分
至　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
	場　　所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打上げ、仕掛けに
直接従事する
責任者氏名	

　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）	
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　４　※印欄は、記入しないこと。
　　　５　打上げ又は仕掛け場所の略図を添付すること。