別記様式第4号(第11条関係)
患者等搬送乗務員講習受講申請書
年　　月　　日　
　大隅曽於地区消防組合
　消防長　　　　殿

患者等搬送乗務員講習について下記のとおり申請します。	
講習区分	□患者等搬送乗務員基礎講習
□患者等搬送乗務員基礎講習(車椅子専用)
□患者等搬送乗務員定期講習	交付番号	第　　　　　号	
		交付日	年　月　日	
写真
4×3cm

(のりづけ)	ふりがな
氏名	年　　月　　日生	
	住所
電話	〒　　　―

電話　　　(　　)　　　　	
勤務先	名称	　	
	所在

電話	〒　　　―

電話　　　(　　)　　　　	
希望受講日	平成　　年　　月　　日	
＊　受付欄	＊　経過欄	
1　写真2枚(申請日の6か月以内に撮影した、上半身像［縦4cm×横3cm、無帽、無背景］とし、裏面に氏名を記入したもの)、1枚は申請書にのりづけ、他の1枚は添付してください。
2　患者等搬送乗務員再講習に写真は必要ありません。
3　患者等搬送乗務員再講習を受講の方は、患者等搬送乗務員適任証等の交付番号、交付年月日を講習区分に記入してください。
4　申請書は、大隅曽於地区消防組合消防本部警防課又は事業所を管轄する消防署へ提出してください。
5　＊印欄は記入しないでください。