別記様式第８号(第21条関係)
　その１
患者等搬送事業認定(更新)申請書
年　　月　　日　
　大隅曽於地区消防組合
　消防長　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　

患者等搬送事業の認定(更新)について下記のとおり申請します。	
申請区分	□　ストレッチャー及び車椅子等を固定できる患者等搬送用自動車による患者等搬送事業
□　患者等搬送用自動車(車椅子専用)による患者等搬送事業	
事業所名	　	
所在地
連絡先	
　　　　　　　　　　　　  電話　　　(　　　)　　　　　	
経営者又は
管理責任者	職　　　　　　　　　　　　　氏名	
国土交通省
免許登録番号	
○写しを添付してください。	
定款に定める
事業内容	　	
営業区域	　	
営業時間	　	

＊　受付欄	＊　経過欄	
１　乗務員名簿(別記様式第９号)及び患者等搬送用自動車届(別記様式第10号)を添付してください。
２　申請書は、大隅曽於地区消防組合消防本部警防課又は事業所を管轄する消防署へ提出してください。
３　＊　印欄は記入しないでください。

　その２
会員数	　	料金	　	
乗務員数	総数	　	昼	　	夜	　	
制服	色	　	形式	　	
年間営業実績件数	病院への通入院	　	社会福祉施設送迎	　	
	退院	　	旅行	　	
	転院	　	その他	　	
事業案内書の有無	有・無	有の場合は案内書を添付すること	
特定病院との契約の有無	有・無	有の場合は医療機関名及び契約内容を記入すること	
	　	
特定行政機関との契約の有無	有・無	有の場合は行政機関名及び契約内容を記入すること	
	　	
その他